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新研究并非新结论—营养界“柳叶刀杂志文章”共论之一

发布时间:2017-09-06 来源: 作者: 点击次数: 打印 字号:

        最近几天,朋友圈一个消息在疯传:“多吃主食死得快?柳叶刀的最新研究,打了多少医生、营养师的脸”。与此同出一辙的还有 “坚信的膳食观念可能错了?柳叶刀PURE研究冲击膳食指南!”、“震惊!多吃主食死得早,低脂饮食是杀手?《柳叶刀》权威医学杂志最新发现”的消息,引起了轩然大波。

        消息一发,中国营养界的许多专家纷纷发声,指出这样的“标题”、这样的片面解读不但违背了科学思想,更可能影响到万千国民饮食观念和行为,社会后果非常严重。中国营养学会杨月欣理事长,丁钢强、孙长颢副理事长,程义勇、孔灵芝、李铎、林旭、于康、范志红等知名学者等在不同场合表达了自己的观点。云无心、知识分子等科技微信号也发表了观点。“中国营养界”就此采访了营养界相关研究的专家学者,听取了来自中国、美国、澳大利亚、新西兰的声音。让我们来听听营养专家就此事的观点。


一、做为营养学专家,怎么看待PURE研究的结论?

胡丙长教授 (Frank Hu):

营养流行病学教授,哈佛大学营养系主任,美国医学院院士

        首先,该研究将所有碳水化合物混杂在一起分析是其误区之一。PURE研究发现高碳水化合物摄入和总死亡率呈正相关。富含碳水化合物的食物种类很多,包括稻米、玉米、小麦、 土豆、多种豆类、蔬菜、水果和糖。摄入过多低纤维的精细加工的碳水化合物,比如白米、白面和添加糖会对身体有害。但是,健康的碳水化合物如高纤维的全谷物食品、豆类、蔬菜和水果可以降低死亡率。现行美国膳食指南强调用健康碳水化合物来替代精细碳水化合物。

        第二,该研究发现高脂肪的摄入降低死亡率,此结论也有误导性。膳食脂肪酸有健康与不健康之分。健康脂肪酸包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸,主要来自植物油,坚果,种子,花生,和海产品等。不健康脂肪酸包括饱和脂肪酸和反式脂肪酸。饱和脂肪酸主要来自红肉、加工肉、高脂奶制品和热带油如棕榈油。反式脂肪酸主要来源是部分氢化处理的植物油,在加工和快餐等食品中使用比较普遍。

        PURE研究的一个局限性在于忽略了反式脂肪酸的作用。这个研究发现高饱和脂肪酸的摄入和总死亡率呈负相关。但是,与饱和脂肪酸做比较的营养素是精细碳水化合物。许多研究发现饱和脂肪与精细碳水化合物同样增加冠心病的发病风险。当用饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸做比较,饱和脂肪酸显著增加冠心病的发病风险。所以,美国膳食指南推荐用多不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸,避免反式脂肪酸的摄入。

李铎教授:

营养学教授,青岛大学营养健康研究院副院长,亚太临床营养杂志主编

        这篇文献的优点是样本量大,但其中来自中国的数据准确性需要进一步考证,其中脂肪的供能比占总能量的17.7%,碳水化合物占67%的,这不应该是目前中国人群的数据,应该是30年前的数据。第二,文章研究中的碳水化合物分析,没有说明是什么种类的碳水化合物,比如,是添加糖、精米白面、全谷物,因为,不同种类碳水化合物和健康的关系也不一样,会有完全不同的结局。第三,研究中入组人群的健康状况也存在疑问。通常,患有心血管疾病或具有心血管疾病危险因素的人群,脂肪的摄入往往都会减少,相应地,这些人群的碳水化合物摄入就高,而这部分人本身死亡率就可能高,这就给研究结果带来重大偏移。

       最后,这篇文献关键的问题是结论的科学性。作者把18个国家的队列研究的数据放在一起做了统计分析,队列研究的结果应该写A与B显著正相关或负相关。此研究得出的脂肪、碳水化合物和疾病的关系,只能是有相关性,不是因果关系,而作者的结论写成了因果关系,这就误导了读者。


二、研究方法和指标是结果或结论的关键,对此有哪些建议?

丁钢强教授:

营养学专家,中国疾控中心营养与健康所所长,中国营养学会副理事长

        根据“2010-2013年中国居民营养与健康状况监测”结果(调查方法3天24小时膳食回顾),我国城乡居民碳水化合物提供的能量比例为55.0%,其中城市为51.0%,农村为59.1%,贫困农村为62.1%;我国城乡居民脂肪提供的能量比例为32.9%,其中城市居民为36.1%,农村居民为29.7%,贫困农村为27.3%。

       2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示(调查方法3天24小时膳食回顾),2002年我国城乡居民碳水化合物提供的能量比例为58.6%,其中城市为51.9%,农村为61.2%,四类农村为61.6%;我国城乡居民脂肪提供的能量比例为29.6%,其中城市居民为35.0%,农村居民为27.5%,四类农村为27.4%。

       而在PURE研究中,调查方法用的是食物频率法,在中国的基线调查时间是2005年9月,调查地点不具有全国代表性(见PURE文章附录), PURE研究中国的基线调查数据显示,该研究中中国人群的碳水化合物和脂肪供能比分别67.0%和17.7%。因此,该文的调查结果并不能代表中国2002年和2010-2013年的膳食摄入真实情况,即使与贫困地区相比较,也存在较大差异。

潘安教授:

营养流行病学教授,华中科技大学同济医学院公共卫生学院,青年千人计划专家

        多中心研究中,混杂因素的控制非常重要,否则容易得到假阳性的结果。PURE研究中,中国的研究数据很有可能存在极大的错误。作者报道,中国人群中脂肪、蛋白质和碳水化合物的供能比分别为17.7%,15.3%和67.0%。

       PURE研究中脂肪的供能比为全国营养调查数据的接近一半,其数据的可靠性存在很大问题。而据作者描述“”PURE研究中采用的正是2002年全国营养调查同样的食物频率问卷调查表”。据了解全国调查用并非这个方法,方法和数据让人对其研究的可靠性产生怀疑。

        第二,这篇文章提到,中国人群中脂肪的主要食物来源是猪肉、鸡蛋、葵花子、全脂牛奶和面粉。而稍有常识的人都知道,食用油是中国人群中脂肪的主要食物来源,甚至高达40%以上的脂肪来源于食用油。我们强烈希望PURE研究公开中国人群膳食数据,让营养学界了解其数据收集和分析的过程。

        第三,这篇研究的另一个问题是混杂因素的控制和分层分析。在流行病学研究中,特别是这种多中心研究中,由于各个国家的社会经济状况、风俗文化、饮食习惯、生活方式、疾病负担等方面差别巨大,在统计分析中一般都会进行分层分析,对每一个国家的情况分别考虑,如果异质性不大才能将数据合并处理。例如,如果一个国家的居民碳水化合物摄入很高,而这个国家的死亡率也很高,将很多国家的数据简单的放在一起分析,很容易得到一个假象,比如:碳水化合物的摄入增加了死亡的风险。因此,在多中心研究中,混杂因素的控制非常重要,否则非常容易得到假阳性的结果。


        胡丙长教授 (Frank Hu):

        我认为 PURE研究的设计存在严重的方法学问题。这项研究包括18个国家的数据,其中三分之一来自中国。虽然样本量较大, 但随访期较短(约7年)。该研究把中国的数据与印度,巴基斯坦,孟加拉国等的数据笼统地合并在一起分析。由于这些国家的经济发展水平和饮食习惯差异较大,把数据简单合并会引起生态谬误和混杂偏倚。比如,低脂肪和高碳水化合物摄入组的人群可能由于贫困,医疗条件差导致死亡率更高。作者应该单独分析每个国家的数据,最大限度地减少数据分析中的混杂因素所带来的偏倚。

       另外,来自中国的膳食数据的可靠性存在疑问。在该研究中,总脂肪摄入占总能量的比例为17.7% ,碳水化合物为67.0%。然而,2015年中国居民营养与慢性病状况的调查报告显示,目前中国人平均脂肪摄入占总能量的比已达32.9% ,碳水化合物占总能量的55.4%。所以,PURE研究没有正确反映中国的营养摄入现状。和中国近五十年的营养素摄入数据相比,该文章提供的膳食数据类似中国1980年或者更早的营养摄入状况。本研究中的膳食数据与中国其他研究相差甚远,具体原因尚待本文作者进一步澄清。


三、我们应该如何研究和看待膳食与疾病关系?新研究是否影响科学界的观点?对大众指导的国家膳食指南是否需要修改?

SALLY Poppitt教授:

营养学教授,奥克兰大学人体营养系主任

         在新西兰和澳大利亚,脂肪和碳水化合物摄取之间的矛盾和心血管疾病的关系是营养界十分关注的一个问题。很多研究人员认为还需更多相关的研究进行证实。每个国家的膳食指南修订,包括《中国居民膳食指南》,其科学证据不应该基于一篇流行病学队列研究(比如这篇PURE研究)。

        这篇PURE研究结果确实有些令人意外,但是,更重要的是,这些数据存在一些问题:

        1.在这个研究中涉及的国家,很多是以高碳水化合物膳食为主的膳食习惯; 

        2.研究中没有分析碳水化合物的组成。这些碳水化合物是否都是精制的碳水化合物或者糖呢?这会影响结果的。当然,还有很重要的一点,这篇研究不是一个随机对照实验,虽然是一个前瞻性队列研究,但是在数据收集方法和流行病学饮食数据的可靠性上仍然存在有些质疑。  

        3.对于心血管疾病患者,对疾病影响比较大的是膳食中的脂肪和碳水化合物的种类和组成,而不是单一的脂肪或者单一的碳水化合物饮食。同样,碳水化合物包括糖、膳食纤维等。对于心血管疾病来说,很重要的是摄取的碳水化合物和脂肪的质量而不是总的数量。和动物性饱和脂肪摄入相比,富含膳食纤维和复杂碳水化合物的碳水化合物饮食可能有更多的益处。  

       4.在分析心血管疾病风险时,应该和体重或肥胖放在一起考虑。为了控制好体重,应该食用能量密度较低的食物,比如高膳食纤维、含有大量复杂碳水化合物、低升糖指数的谷物代替脂肪。有些研究证据显示,减少饱和脂肪酸摄入,用单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸或高纤维的复杂碳水化合物代替,有利于心血管健康。也有研究证据表明,植物蛋白可能可以代替饱和脂肪来改善新陈代谢。对于公众来说,这些观点在将来也需要不断认识。


胡丙长教授 (Frank Hu):

       现代营养流行病学已经从单一营养素为主的研究转变为强调健康膳食模式的研究。美国膳食指南推荐多种健康膳食模式,包括健康饮食餐盘 (Healthy Eating Plate),地中海饮食,降压饮食(DASH)等模式。这些健康膳食模式强调增加全谷类食物、水果、蔬菜、坚果、低脂或脱脂奶类、豆类和鱼类的摄入, 减少加工肉类、红肉、含糖饮料和高精制谷类食物的摄入,并且适当控制盐的摄入量。由于健康饮食模式提倡以植物性食物摄入为主,一方面它有利于个体的身体健康,另一方面也能为环境的可持续发展做出贡献。 


潘安教授:

       仅凭PURE研究一篇文章的发表就改变自己的饮食习惯,甚至像作者提出的,改变全球的膳食指南的制定,是非常不理智的。文中提到人群死亡率的上升主要是由于非心脑血管疾病的死亡率导致的。而非心脑血管疾病包括癌症、呼吸道疾病和一些感染性疾病。这些疾病(除了癌症)很多都是由于贫困、不卫生的生活习惯和环境、缺乏医疗服务等因素导致的,而这正是PURE研究中很多发展中国家面临的问题,特别是在农村地区。作者在文章中自己也指出“很多农村地区缺乏必要的医疗设施和服务”,这些地区的人很多食物短缺、营养不良、缺少动物性食物和新鲜的蔬菜水果,其食物主要来源则是精细白米面等主食。因此,这也就不奇怪,这些人的死亡风险,特别是非心脑血管疾病的死亡风险显著上升。将这些风险归结为碳水化合物的摄入增加显然是不科学的。文章中应该控制和考虑到这些饮食以外的因素所产生的巨大的混杂效应。另外,文章中并没有控制和考虑到在调查开始时调查对象的健康状况,很多调查对象本身可能已经有糖尿病、高血压、癌症、肝炎等慢性非传染性和传染性疾病,这些人的饮食习惯本身就可能已经改变(无论是由于医生的建议或者是因病致贫导致食物缺乏),而这些人本身死亡的风险就很高。


李铎教授:

       在此文献中,应用的中国人群的样本量占了近三分之一,中国人群的数据准确性不可靠,再加上有误的统计分析和推断,其研究结果肯定值得怀疑,如果不加分析按他们的结论去吃,大油大肉,那就惨了。此类文章了解一下就行,距离“应用” 还有很大差别。

《柳叶刀》原文链接:http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32252-3/fulltext




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