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临床营养研究进展

发布时间:2015-06-30 来源:中国营养学会临床营养分会 作者:薛长勇 点击次数: 打印 字号:

1 营养筛查、营养评估

      欧洲、美国的医院管理组织及学术团体都要求住院患者24~48h内完成营养筛查。2012~2014年全球数十篇文献探讨规范应用营养筛查能够改善接受营养支持患者的临床结局,包括住院经济耗费、平均住院日、病死率、并发症发生率等,为合理应用营养支持提供证据支持。营养评估方法和指标的确立则呈现更强的个体化,选择合理的营养监测方法,能够帮助临床医生寻找营养支持的适应证、合理时机以及最佳方案,营养监测也帮助医生调节营养处方。我国近5年也在围绕营养风险-营养支持-临床结局-药物经济学为主题的研究,多项调查显示大型医院及中小医院的住院患者约30%~35%存在营养风险,尤其在65岁以上老年人50%~60%的患者需要进行营养干预。因此规范化和强制性的营养筛查、营养评估有助于病人的营养不良管理。 


2 特殊医学用途配方食品    

      通常改善病人营养不良的方法是鼓励病人增加进食、推荐病人服用营养补充剂(oral nutritional supplements, ONS)、实施管饲或肠外营养支持。循证医学的证据已经表明ONS是最为经济、简单和有效的方法。ONS是特殊医学用途配方食品(FSMP),2014年7月开始我国执行《特殊医学用途配方食品通则 GB29922-2013》和《特殊医学用途配方食品良好生产规范GB 29923-2013》,这为规范生产和合理使用特殊医学用途配方食品奠定了良好的基础,随着医疗改革的深入,FSMP产品有望列入医保报销、将对更好的改善病人的营养不良起到积极的作用。


3 早期肠内营养支持

      对于重症及外科患者早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)已取得以下共识:(1)EEN可能对患者有益,(2) EEN优于没有肠内营养(enteral nutrition,EN)支持,(3)EEN优于肠外营养(parenteral nutrition, PN)。美国及欧洲针对ICU患者的临床指南均指出,对于肠道功能恢复的ICU患者需尽早实施EN,建议在24h或24~48h内开始实施。

对EEN的“早”,一直没有公认的时间点。多数临床研究及指南将入院(或入ICU)、或损伤造成后的48h内定义为“早期”,而一些研究将24h内定义为“早期”。6项随机对照试验(RCT)研究的Meta分析显示,24h内实施EEN与急性肺损伤的死亡率下降66%有关,且肺炎发生率降低了69%,而两组间多器官功能障碍综合症(MODS)发生率无显著差异。对创伤患者EEN的研究显示,4项RCT中24h内实施EEN与创伤患者死亡率下降有关。因此,目前临床研究证据支持重症及创伤患者24h内开展EEN是有益的。

近年研究认为低剂量的EEN又称滋养营养(trophic feeds, TF)可能有益。1项纳入1000名因呼吸衰竭而需要机械通气患者的随机对照(EDEN)研究中,TF和早期全量EN比较,两组患者临床结局的差异没有显著性,包括死亡率、机械通气时间、ICU停留时间以及感染并发症。对该项目中的525名患者随访1年,同样发现两组患者的临床结局没有显著性差异,包括生活质量、认知功能和肌肉力量,表明TF并没有带来更差的临床结局。

      在EEN不能提供足量能量的情况下,是否需要补充性的肠外营养(SPN),欧洲指南推荐如果EN提供的能量不能满足要求,进入ICU的第2日就需考虑SPN。美国指南则推荐至少要1w后再给予SPN。Casaer MP等比较成年ICU患者从第2日或第8日开始提供SPN,结果发现延迟SPN组出ICU时的存活率高6.3%,且ICU停留天数少1 d,认为过早给予SPN可能有潜在的危害。


4 危重症患者营养支持

      基于对肠道屏障功能研究的深入,临床上对重症患者营养支持已经逐步转移到肠内营养支持的方式,但在实践中仍存在许多问题。(1)营养支持时机:在全肠内营养供给受限时,可以使用静脉营养补充,但其开始的时机仍有争议。有证据显示应当在ICU后48 h内插管给予肠内营养,静脉营养的应用应当限制在6 d内,并且不能给予过高的能量。(2)营养供给量:负能量平衡会引起肌肉萎缩,尤其是在长期ICU患者中,会显著提高死亡率,而过高的能量摄入会加重代谢紊乱。在实践中大多数的ICU患者处于过度喂养状态。建议在急性期应给予84~105 kJ (20~25kcal)/kg·d能量,稳定期的患者可增加至84~126 kJ (25~30kcal)/(kg·d),只有在肠内营养尝试失败3 d后才应考虑补充静脉营养。对于蛋白质的摄入量建议在早期可给予1.5g/(kg·d),后期仍建议高蛋白摄入同时补充足够的能量。(3)血糖控制:ICU患者血糖的影响因素很多,普遍认为严格的血糖控制没有更多的益处,应该将血糖控制在1500 mg/L (8.5 mmol/L)水平,同时注意防止低血糖发生。(4)免疫营养应用:精氨酸、w-3脂肪酸、谷氨酰胺、硒、抗氧化剂等免疫调节制剂可降低感染发生率,促进恢复,但其在ICU患者中的应用仍倍受争议,缺乏充分的临床证据支持。


5 谷氨酰胺应用

      迄今,尽管大部分的研究均表明谷氨酰胺(GLN)的应用能令住院患者获益。但是最近几年的研究结果显示GLN对于危重症患者弊大于利,由此引发了广泛争论。

      国外有研究指出,当体内GLN浓度超过930mmol/L时,患者6月死亡率显著增高。因此,对于合并有肝脏或肾脏功能不全的患者,GLN应用尤需谨慎。较为一致的意见认为,添加GLN的肠外营养能令外科大手术前后,中、重度烧伤患者,急性胰腺炎及造血干细胞移植(HSCT)患者获益。然而,目前对于危重症患者是否应常规补充GLN,争论最为激烈。此外,GLN的给予剂量也是争论的焦点(65~80g/d,PN联合EN)。2014年最新的一项系统评价中,显示GLN能够减少危重症患者感染并发症的发生,并能缩短患者的住院时间。 


6 肿瘤营养支持

      目前我国肿瘤营养治疗的思路基本统一。恶性肿瘤患者一经明确诊断,即应进行营养风险筛查,对于可能有营养风险的患者需要进一步综合营养评定评估,以制定营养支持治疗方案。我国现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查和评估的工具为NRS2002和PS-SGA。肿瘤病人在手术、化放疗等过程中无需常规使用营养支持,但强调若病人存在营养不良或有营养风险时,就必须进行PN或EN支持。

      2012年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在全国推广《肿瘤患者的目标营养疗法》GNT培训课程,同时在全国开展了大规模的“常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关研究”和“医务人员肿瘤营养知识、态度、行为调查分析”,为肿瘤营养支持治疗提供依据。美国肠外肠内营养学会(ASPEN,2009)、欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN,2006,2009)、中华医学会外肠内营养学分会肠(CSPEN,2008)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO,2012)等组织均制定了肿瘤营养支持指南(专家共识),澳洲膳食协会(DAA,2006)和欧洲姑息治疗研究协作组(EPCRC,2010)也相继发布了肿瘤恶病质的营养治疗指南,都具有较好的临床指导意义。

      药理性营养素在近年肿瘤营养领域备受关注,如n-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、b-羟基b-甲基丁酸、左旋肉碱、谷胱甘肽、硫辛酸、维生素A、E、C、b-胡萝卜素、硒、肌酸等等,由于使用剂量、持续时间、使用时机的不同,得出的结论也不同,有的存在争议和矛盾,还需要开展更多的研究。 

      国外有学者提出抗肿瘤治疗与营养支持治疗的新理念,“平行线路”(parallel pathway),即一种新的针对肿瘤患者的多学科综合治疗理念,通过临床医生、营养师、护士、心理学家等多学科的协作,在肿瘤治疗的同时,定期对肿瘤患者营养状态进行评估,必要时给予营养支持,及时预防和纠正营养不良,预防和延缓恶病质的发生,值得借鉴。 


7 炎症性肠病的营养治疗

      炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)包括克罗恩病(Crohn's disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)。《中国炎症性肠病营养支持治疗专家共识》认为将炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)的营养支持称为“营养支持治疗”更合适。单一肠内营养(exclusive enteral nutrition)指患者营养完全由肠内营养提供。研究表明只有在完全没有任何食物的条件下,肠内营养才表现出很好的诱导缓解效果,因此CD的肠内营养治疗选择是EEN,而不是部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)。欧洲儿童胃肠病学、肝病学及营养学学会(ESPGHAN)和欧洲克罗恩病及结肠炎组织(ECCO)2014年发布最新指南指出,对于儿童及青少年CD患者,EEN因其优越的安全性成为诱导治疗的第一选择,其疗效优于皮质激素疗法。英国儿童IBD的管理指南也指出 EEN是有效的一线治疗选择,可以缓解60%~80%的病例。EEN同样适用于成年人,英国胃肠病学会指南指出EEN可作为成人活动性CD的皮质类固醇激素的替代疗法。 

      EEN通常持续6 w,如果2 w内不能诱导病情缓解,建议考虑改变营养支持方式。研究显示,较大剂量的肠内制剂与较高的缓解率有关,大多数儿童需大于120%的推荐营养摄入量。在治疗的1~3 w可尝试谨慎进食。在EN给予方式上,口服是首选,口服需考虑患者依从性。如果口服EN不能达到足够量,可选择管饲。管饲包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG),不推荐CD患者行空肠造口。EN可选择整蛋白配方、短肽配方或氨基酸单体配方,在缓解CD的有效性上,三种配方无明显差别。

      在EN有禁忌或EN低于目标量的60%时推荐使用全肠外营养(TPN),PN可让肠道充分休息,消除抗原对粘膜的刺激,提供足够的能量和必需的营养素,挽救有严重营养问题的IBD患者的生命。TPN提供的营养素最佳供应亦可能改善肠动力、肠渗透性和营养状况,并降低炎症反应。但TPN不能增加CD患者的缓解率,亦无足够证据支持TPN作为缓解CD或UC的单独治疗手段。

      应用益生菌可改变肠道微生态可能对IBD有益。Fujiya等分析了20项高质量的随机对照研究,发现益生菌提高诱导缓解治疗的应答率和缓解率,对UC维持缓解作用等同于美沙拉嗪,但对诱导或维持CD缓解无明显作用。

                                 


                                                                           (执笔人:薛长勇)

                                        摘自:营养学报 热烈庆祝中国营养学会成立七十周年 特刊



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